小儿脑瘫推拿的护理个案.docVIP

小儿痉挛型脑瘫推拿护理个案

一、个案基本信息

患儿姓名：小宇（化名）

性别：男

年龄：2岁6个月

诊断：痉挛型脑瘫（左侧肢体为主）

入院时间：2024年3月15日

主诉：家长代诉患儿出生后6个月发现左侧肢体活动减少，1岁时仍无法独立站立，左侧上肢呈屈曲状，左手握拳，左侧下肢行走时脚尖着地，步态异常。

既往史：患儿为足月剖宫产，出生时因“脐带绕颈”导致轻度窒息，Apgar评分7分（1分钟），经抢救后恢复正常。无家族遗传病史，无重大外伤史。

现病史：患儿目前可扶物站立，但左侧下肢负重能力差，行走时呈“剪刀步态”，左侧上肢主动活动少，肘关节屈曲约90度，腕关节掌屈，拇指内收，其余四指握拳。语言发育迟缓，仅能发出简单音节，认知能力基本正常。

二、护理评估

（一）身体功能评估

运动功能

肌张力：左侧上下肢肌张力明显增高（Ashworth分级：左侧上肢2级，左侧下肢3级），右侧肢体肌张力正常。

关节活动度：左侧肘关节被动伸展受限（活动范围约60°-90°），左侧踝关节被动背屈受限（活动范围约0°-15°）。

平衡与协调能力：无法独立站立，扶物站立时身体向左侧倾斜，行走时需他人搀扶，步态不稳。

神经反射

左侧膝腱反射亢进，巴氏征阳性，提示锥体束受损。

右侧反射正常。

日常生活能力

进食：需家长喂食，无法自主抓握餐具。

穿衣：无法配合穿脱衣物，需家长协助。

如厕：无法自主控制大小便，需使用纸尿裤。