唇裂二期手术后护理个案.docVIP

单侧完全性唇裂二期修复术后护理个案

一、病例资料

患者男性，12岁，因“先天性单侧完全性唇裂术后11年，上唇瘢痕明显、唇峰不对称1年”入院。患者出生后6个月于外院行左侧唇裂一期修复术，术后伤口愈合良好，但随生长发育逐渐出现上唇瘢痕增宽、左侧唇峰上移、人中嵴不明显、唇红缘不齐等问题，影响面部外观及心理状态。入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于全麻下行单侧完全性唇裂二期修复术，术中行瘢痕切除、唇峰复位、唇红缘修整及人中嵴重建，手术过程顺利，术后安返病房。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg，全麻清醒后生命体征平稳。

伤口情况：上唇术区覆盖无菌纱布，可见少量淡红色渗血，无明显肿胀；鼻腔通畅，无异常分泌物；口腔黏膜完整，无溃疡及出血。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，患者诉伤口轻微疼痛，评分为2分。

营养状况：患者身高158cm，体重48kg，BMI19.2，营养状况良好，但因术后伤口疼痛，存在进食意愿下降的风险。

（二）心理社会评估

患者为青春期男性，因面部外观问题存在自卑心理，不愿与同学交流，术前对手术效果期望较高，术后担心伤口愈合不良影响外观，表现出焦虑情绪。家属对术后护理知识缺乏了解，存在过度保护患者的行为。

三、护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

有感染的风险：与手术切口、口腔卫生不良