护理文书书整改个案.docVIP

一例护理文书书写缺陷整改个案护理

一、病例资料

患者，女性，68岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”于2025年10月8日入院。既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压；2型糖尿病病史8年，使用胰岛素皮下注射治疗。入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能Ⅲ级（NYHA分级）；2.高血压病3级（很高危）；3.2型糖尿病。

入院时查体：T36.5℃，P92次/分，R22次/分，BP150/90mmHg，神志清楚，精神差，半卧位，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢凹陷性水肿（+）。实验室检查：血常规示白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞百分比78%；血生化示肌酐135μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，血糖8.2mmol/L；BNP1200pg/ml。心电图示窦性心律，ST-T段改变。

二、护理文书书写缺陷问题

（一）体温单

数据记录不完整：患者入院后第3天出现发热，体温最高达38.5℃，但体温单上仅记录了发热当天的体温，未连续记录后续体温变化情况，无法准确反映患者病情的动态变化。

项目填写错误：患者有高血压病史，需要每日测量血压，但体温单上“血压”栏多次出现空白，未按要求填写。

（二）护理记录单

病情描述不具体：护理记录中多次出现“患者病情