护理文书减负整改个案.docVIP

一例老年慢性阻塞性肺疾病患者护理文书减负整改个案护理

一、病例介绍

（一）基本信息

患者男性，78岁，因“反复咳嗽、咳痰伴活动后气促10余年，加重1周”入院。患者有长期吸烟史（40年，每日约20支），已戒烟5年。既往诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期，长期规律吸入噻托溴铵粉雾剂。此次入院前1周因受凉后出现咳嗽、咳痰加重，痰量增多，为黄色黏痰，不易咳出，伴活动后气促明显，休息后可缓解。入院查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神状态一般，桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音。血常规示白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比82%。胸部CT示双肺肺气肿改变，双下肺感染。

（二）护理评估

入院时采用Barthel指数评估患者日常生活活动能力，得分55分，提示患者存在中度功能障碍，需要部分护理协助。通过与患者及家属沟通，了解到患者因长期患病，存在焦虑情绪，担心疾病预后及治疗费用。同时，患者及家属对COPD的相关知识了解较少，自我管理能力较差。

二、护理文书负担现状分析

（一）护理文书种类及书写时间

患者入院后，护理人员需要完成的护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录单、出入量记录单、健康教育记录单、压疮风险评估单、跌倒/坠床风险评估单等。经统计，责任护士每日用于书写护理文书的时间约为2.5-3小时，