脑外伤开颅术后护理个案.docVIP

脑外伤开颅术后患者的整体护理个案

一、病例介绍

患者男性，45岁，因“车祸致头部外伤后意识障碍2小时”入院。入院时查体：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压150/90mmHg，格拉斯哥昏迷评分（GCS）6分，双侧瞳孔不等大，左侧直径5mm，对光反射消失，右侧直径3mm，对光反射迟钝。头颅CT示：左侧额颞顶部硬膜下血肿，脑挫裂伤，脑疝形成。急诊行“左侧额颞顶部开颅血肿清除+去骨瓣减压术”，术后转入神经外科重症监护病房（NICU）。

二、护理评估

（一）术前评估

意识状态：昏迷，GCS评分6分。

生命体征：血压偏高，心率偏快，呼吸稍促。

神经系统体征：双侧瞳孔不等大，左侧对光反射消失，右侧迟钝，提示脑疝形成。

其他：患者有吸烟史20年，每日20支，无高血压、糖尿病等慢性病史。

（二）术后评估

意识状态：术后患者仍处于昏迷状态，GCS评分7分，较术前有所改善。

生命体征：体温37.8℃，脉搏95次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。

神经系统体征：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

伤口情况：头部伤口敷料干燥，无渗血渗液。

引流情况：头部留置硬膜外引流管一根，引流通畅，引流液为淡红色血性液体，量约50ml。

其他：患者术后留置尿管，尿液清亮，量约1000ml/24h；留置胃管，胃肠减压引流出少量咖啡色液体。

三、护理问题

意识障碍：与脑外伤、脑水