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脑出血后护理个案

一、患者基本情况

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：65岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：突发右侧肢体无力伴言语不清2小时

现病史：患者于2025年10月15日上午8时在家中无明显诱因出现右侧肢体无力，无法站立，伴言语含糊，家属发现后立即拨打120送至我院急诊。急诊头颅CT示：左侧基底节区脑出血，出血量约30ml。急诊以“脑出血”收入神经外科ICU。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），但未规律监测血压；否认糖尿病、冠心病史，无烟酒嗜好。

家族史：父亲有高血压病史。

入院查体：T36.8℃，P85次/分，R20次/分，BP165/95mmHg；神志嗜睡，GCS评分12分（E3V4M5）；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级；右侧巴氏征阳性；言语含糊，可简单对答。

辅助检查：血常规、凝血功能、肝肾功能未见明显异常；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L；血糖5.8mmol/L；心电图示窦性心律，正常范围。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统功能

意识状态：嗜睡，对疼痛刺激有反应，可睁眼但不能持续，言语含糊，能简单回答问题（如“姓名”“年龄”）。

肢体功能：右侧肢体肌力2级（上肢可轻微抬离床面，下肢仅能在床上平移），左侧肢体肌力5级；右侧肢体肌张力稍高，左侧正常；右侧巴氏征阳性，左侧阴性。

吞咽功能：洼田饮水试验3级（饮水时呛咳，需分次吞咽），存在误吸风险。

认知功能：定向力（时间、地点、人物）部分障碍，对“今天是几号”“现在在哪里”回答不准确。

生命体征

血压：入院时BP165/95mmHg，经降压治疗后维持在140-150/80-90mmHg。

呼吸：R20次/分，节律规则，无呼吸困难，血氧饱和度98%（未吸氧）。

体温：T36.8℃，无发热。

心率：P85次/分，节律整齐。

营养状况

身高175cm，体重70kg，BMI22.86kg/m2，营养中等。

血清白蛋白38g/L，血红蛋白130g/L，无贫血及低蛋白血症。

因吞咽困难，入院后予鼻饲饮食，每日摄入热量约1800kcal（肠内营养制剂500mlq6h）。

排泄功能

小便：留置导尿管，尿液清亮，每日尿量约1500ml，无尿路感染迹象。

大便：入院后第2天未解大便，予开塞露通便后排出成形软便，后续每日排便1次，性状正常。

（二）心理社会评估

心理状态

患者因突发肢体瘫痪、言语不清，出现焦虑、抑郁情绪，表现为沉默寡言、拒绝配合治疗（如拒绝翻身、抗拒鼻饲），对康复缺乏信心。

家属（配偶及儿子）对疾病预后担忧，存在紧张、焦虑情绪，希望了解护理要点及康复方法。

社会支持

家庭经济状况良好，能承担医疗费用。

家属陪伴时间充足，愿意参与患者护理。

（三）安全风险评估

跌倒/坠床风险：采用Morse跌倒评估量表评分45分（高风险），因患者右侧肢体无力、意识嗜睡，存在坠床风险。

压疮风险：采用Braden压疮评估量表评分12分（高风险），因患者活动受限、营养中等，需长期卧床。

误吸风险：洼田饮水试验3级，存在误吸风险。

深静脉血栓（DVT）风险：采用Caprini血栓风险评估量表评分6分（高风险），因患者年龄60岁、卧床3天、偏瘫，存在DVT风险。

三、护理问题

根据护理评估，确定以下护理问题：

意识障碍：与脑出血导致脑组织损伤有关。

躯体活动障碍：与右侧肢体肌力下降有关。

吞咽障碍：与脑出血导致吞咽中枢受损有关。

焦虑/抑郁：与突发疾病、肢体功能障碍有关。

有跌倒/坠床的风险：与右侧肢体无力、意识嗜睡有关。

有压疮的风险：与长期卧床、活动受限有关。

有误吸的风险：与吞咽功能障碍有关。

有深静脉血栓形成的风险：与长期卧床、偏瘫有关。

知识缺乏：家属对脑出血护理及康复知识了解不足。

四、护理措施

（一）意识障碍护理

病情观察

每1小时监测意识状态（GCS评分）、瞳孔变化及生命体征，记录于护理单。

观察有无头痛、呕吐、烦躁不安等颅内压增高表现，若GCS评分下降≥2分或瞳孔不等大，立即报告医生。

体位护理

抬高床头30°，头偏向一侧，防止呕吐物误吸，减轻脑水肿。

每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免头部剧烈晃动。

保持呼吸道通畅

及时清除口腔及鼻腔分泌物，必要时予吸痰（严格无菌操作）。

指导家属协助患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，每日3次，每次10分钟。

（二）躯体活动障碍护理

肢体功能训练

早期康复介入：入院后第2天开始，协助患者进行右侧肢体被动运动，包括肩、肘、腕、髋、膝、踝关节的屈伸、旋转运动，每日2次，每次30分钟。

主动运动训练：当患者意识转清后，指导其进行左侧肢体主动运动（如握拳、抬腿），右侧肢体辅助主动