车祸护理诊断和护理个案.docVIP

严重多发伤合并创伤性休克患者的个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：35岁

入院时间：2025年10月15日14:30

主诉：车祸致全身多处疼痛、出血伴意识模糊1小时。

现病史：患者于1小时前骑摩托车与小型货车相撞，当即意识模糊，呼之能应，全身多处出血、疼痛，由路人拨打120送入我院急诊科。入院时查体：T36.2℃，P128次/分，R26次/分，BP75/45mmHg，SpO288%（未吸氧）。神志模糊，面色苍白，四肢湿冷，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。左侧额部可见一长约5cm不规则裂伤，活动性出血；左侧胸部压痛明显，可闻及骨擦音；腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛明显，移动性浊音阳性；左下肢畸形，反常活动，可触及骨擦感。

辅助检查：

血常规：Hb82g/L，HCT25%，WBC15.6×10^9/L，PLT120×10^9/L。

凝血功能：PT18.5s，APTT45s，INR1.6。

血生化：K+3.2mmol/L，Na+135mmol/L，Cl-100mmol/L，BUN8.5mmol/L，Cr110μmol/L，乳酸5.8mmol/L。

影像学检查：头颅CT未见明显异常；胸部CT示左侧多发肋骨骨折（第4-8肋），左侧血气胸；腹部CT示脾破裂，腹腔大量积液；左下肢X线示左股骨中段粉碎性骨折。

初步诊断