脑外伤开颅后护理个案.docVIP

脑外伤开颅术后患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，45岁，因“车祸致头部外伤伴意识障碍2小时”入院。入院时患者呈昏迷状态，格拉斯哥昏迷评分（GCS）为8分，双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝。头颅CT检查显示：右侧额颞顶部硬膜外血肿，量约60ml，中线结构向左偏移约1.5cm。急诊行右侧额颞顶部开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，术后转入神经外科重症监护病房（NICU）。

二、护理评估

（一）生理评估

意识状态：术后患者仍处于昏迷状态，GCS评分8分，表现为刺痛睁眼、肢体屈曲、无语言反应。

生命体征：体温38.5℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压150/90mmHg。

神经系统体征：双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔直径约4mm，左侧瞳孔直径约3mm，对光反射均迟钝。右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力2级，肌张力增高。

其他：患者口腔内有较多分泌物，气管插管在位，呼吸机辅助呼吸。留置导尿管通畅，尿液颜色正常。

（二）心理社会评估

患者家属对病情非常担忧，情绪紧张，对治疗和护理方案不了解，存在焦虑和恐惧心理。

三、护理诊断

意识障碍：与脑外伤导致的脑组织损伤有关。

体温过高：与术后吸收热、感染等因素有关。

有窒息的危险：与昏迷、口腔分泌物增多、气管插管等因素有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养不良等因素有关。

焦虑（家属）：与患者病情严重、预后不确定有关。

四、护理措施

（一）意识障碍