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上唇裂伤缝合术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月21日15:00

查房地点：外科病房3床

患者信息：

姓名：张明

性别：男

年龄：32岁

诊断：上唇裂伤缝合术后（术后第2天）

简要病史：患者于2025年12月19日因意外摔倒致上唇裂伤，裂口长约3cm，深达肌层，急诊行清创缝合术，术后予抗生素预防感染、局部冷敷等处理。

查房人员：护士长、责任护士、实习护士

查房目的：

评估患者术后伤口愈合情况及疼痛管理效果；

检查口腔卫生及饮食护理执行情况；

指导患者掌握术后康复注意事项；

总结护理经验，优化护理方案。

二、病情评估与护理问题分析

（一）伤口评估

外观：上唇伤口敷料干燥，无渗血、渗液，缝线在位，局部轻度肿胀，无明显红肿及脓性分泌物。

疼痛评分：患者主诉伤口疼痛，NRS评分3分（0-10分制），可耐受，未影响睡眠。

愈合情况：伤口边缘对合整齐，无裂开迹象，周围皮肤温度正常。

（二）现存护理问题

疼痛：与手术创伤、局部肿胀有关。

口腔卫生不良风险：与伤口位于口腔周围、进食后清洁困难有关。

知识缺乏：对术后饮食、伤口护理及康复锻炼知识不足。

焦虑：担心伤口愈合后影响外观及功能。

（三）潜在并发症

伤口感染：表现为局部红肿、疼痛加剧、渗液增多。

伤口裂开：多因过度张口、进食过硬食物或剧烈咳嗽引起。

瘢痕增生：与个体体质、伤口护理不当有关。

三、护理措施执行与效果评