中山医院乳腺癌手术后护理个案.docVIP

乳腺癌改良根治术后综合护理个案护理

一、病例资料

患者张女士，48岁，已婚，育有一子。因“发现右乳肿块2月余”入院。患者2月前无意中发现右乳外上象限一约2cm×1.5cm大小肿块，质地硬，边界不清，活动度差，无明显压痛。乳腺超声提示：右乳实性占位，BI-RADS4C类。乳腺钼靶提示：右乳外上象限高密度肿块，边缘毛刺，可见簇状钙化。于2025年10月15日在全麻下行右乳癌改良根治术，术后病理示：右乳浸润性导管癌Ⅱ级，肿瘤大小2.5cm×2.0cm×1.5cm，腋窝淋巴结转移2/15。术后诊断：右乳癌改良根治术后（pT2N1M0，ⅡB期）。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg。

伤口情况：右胸壁可见一长约15cm手术切口，敷料干燥，无渗血渗液，引流管通畅，引出淡红色血性液体约50ml。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛，患者主诉伤口疼痛评分为6分。

肢体功能：右上肢活动受限，因疼痛及伤口牵拉，无法完成梳头、摸对侧耳朵等动作。

营养状况：患者身高160cm，体重55kg，BMI21.5kg/m2，术前白蛋白38g/L，术后进食量减少，食欲欠佳。

（二）心理社会评估

心理状态：患者得知自己患乳腺癌后，出现焦虑、恐惧情绪，担心疾病预后及术后外观改变影响生活质量。

社会支持：患者丈夫及儿