脑挫伤中医护理个案.docVIP

脑挫伤患者中医护理个案报告

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：45岁

民族：汉族

婚姻状况：已婚

职业：建筑工人

入院时间：2025年8月10日

出院时间：2025年9月25日

主诉：高处坠落致头部外伤后意识模糊伴左侧肢体活动不利6小时

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史

二、病情概述

（一）西医诊断

中型闭合性颅脑损伤：脑挫伤（右侧额颞叶）

左侧肢体偏瘫（肌力3级）

头皮血肿（右侧颞部）

（二）中医诊断

病名：头部内伤

证型：瘀阻脑络证

辨证依据：患者因高处坠落致头部受外力撞击，脉络破损，血溢脉外而成瘀，瘀阻脑络，清窍被蒙。症见头痛如刺、固定不移，意识模糊，左侧肢体活动不利，舌紫暗有瘀斑，苔薄白，脉弦涩，符合“瘀阻脑络”之证。

（三）入院时病情

患者神志嗜睡，呼唤能睁眼，对答欠清晰；右侧颞部头皮肿胀，压痛明显；左侧上下肢肌力3级，肌张力正常，病理征未引出；头颅CT示“右侧额颞叶脑挫伤，脑内小血肿形成，蛛网膜下腔少量出血”。

三、护理评估

（一）四诊评估

望诊：面色晦暗，眼睑轻度浮肿，左侧肢体活动受限，舌紫暗有瘀斑，苔薄白。

闻诊：呼吸平稳，无特殊气味。

问诊：头痛剧烈（VAS评分7分），夜间加重，伴头晕、恶心，无呕吐；左侧肢体麻木，活动时乏力；纳差，眠差，二便调。

切诊：脉弦涩，右侧颞部头皮压痛明显。

（二）功能评估

意识状态：格拉斯哥昏迷评分