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产科病历管理的操作手册

一、病历形成规范

产科病历是记录孕产妇从产前检查至产后康复全过程的核心医疗文件，涵盖诊疗信息、病情变化、医患沟通等关键内容，其形成需严格遵循“实时、准确、完整、规范”原则。

（一）产前检查阶段记录要求

1.首次产检记录：需在孕6-13+6周完成，内容包括：

-基本信息：姓名、年龄、身份证号（隐去后四位）、联系方式（仅记录常用电话）、末次月经时间、预产期推算（根据末次月经或早孕期B超校正）；

-病史采集：既往孕产史（包括流产、早产、死胎、剖宫产次数及原因）、慢性疾病史（高血压、糖尿病等）、家族遗传病史（如地中海贫血、唐氏综合征）；

-体格检查：身高、体重、BMI计算（体重kg/身高m2）、血压（需非同日两次测量）、甲状腺触诊、乳房发育情况；

-辅助检查：血常规（血红蛋白、血小板）、尿常规（尿蛋白、尿糖）、血型（ABO+Rh）、肝肾功能、传染病四项（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）、NT超声（11-13+6周）、早期唐氏筛查（11-13+6周）；

-风险评估：根据《妊娠风险评估与管理工作规范》进行分级（绿/黄/橙/红/紫），标注高危因素（如瘢痕子宫、妊娠合并心脏病）。

2.常规产检记录（孕14-27+6周）：每4周1次，重点记录：

-主诉：胎动出现时间（初产妇约18-20周