肺炎病人主要护理个案.docVIP

肺炎病人主要护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：68岁

住院号：20251201001

入院时间：2025年12月1日

出院时间：2025年12月15日

诊断：社区获得性肺炎（重症）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史5年、高血压病3级（极高危）

二、病情概述

患者因“咳嗽、咳痰伴发热5天，加重伴呼吸困难1天”入院。入院时体温39.2℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压160/95mmHg，血氧饱和度（SpO?）85%（未吸氧状态）。胸部CT示双肺下叶斑片状阴影，血常规白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%。患者既往COPD病史5年，长期规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂，否认药物过敏史。入院后给予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染、氨溴索化痰、多索茶碱平喘、布洛芬退热及鼻导管吸氧（3L/min）等治疗。

三、护理评估

（一）生理评估

呼吸系统：患者咳嗽频繁，咳黄色黏痰，量约50ml/日，不易咳出；呼吸急促，呈浅快呼吸，双侧肺部可闻及散在湿啰音及哮鸣音；SpO?在吸氧3L/min时维持在90%-93%。

循环系统：心率110-120次/分，血压波动在150-170/90-100mmHg，四肢末梢温暖，无水肿。

体温：入院后前3天体温波动在38.5-39.5℃，第4天起逐渐降至正常。

营养状况：身高170cm，体重55kg，BMI19.0，血清白蛋白3