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急性梗阻性化脓性胆管炎合并感染性休克患者的个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：李XX

性别：女

年龄：68岁

入院时间：2025年10月12日

主诉：右上腹持续性疼痛伴寒战、高热12小时，皮肤巩膜黄染6小时

既往史：高血压病史10年（规律服用硝苯地平控释片），2型糖尿病史8年（胰岛素控制血糖），无手术史及药物过敏史

入院诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）、感染性休克、胆总管结石、2型糖尿病、高血压2级（很高危）

二、病情概述

（一）入院时病情

患者12小时前无明显诱因出现右上腹绞痛，呈持续性加重，伴恶心呕吐胃内容物2次，无咖啡样物质；随后出现寒战、高热，体温最高达40.2℃，伴头晕、乏力；6小时前家属发现其皮肤、巩膜黄染，尿色加深如浓茶样，精神萎靡，遂急诊入院。

入院查体：T39.8℃，P126次/分，R28次/分，BP85/50mmHg（休克血压）；神志模糊，皮肤湿冷、发绀，巩膜中度黄染；右上腹压痛、反跳痛明显，Murphy征阳性，肝区叩击痛；肠鸣音减弱。

辅助检查：

血常规：WBC22.5×10?/L（中性粒细胞92%），Hb110g/L，PLT105×10?/L；

血生化：总胆红素（TBIL）128μmol/L，直接胆红素（DBIL）86μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）320U/L，血淀粉酶150U/L；

凝血功能：PT16.5s，APTT45s；