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腰椎介入手术后护理查房

一、查房基本信息

患者姓名：李建国

性别：男

年龄：58岁

住院号：2025061234

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5）

手术日期：2025年6月10日

查房日期：2025年6月12日（术后第2天）

查房地点：骨科病房3床

主查人：张护士长

参加人员：责任护士小王、实习护士小李、值班医生陈医生

二、病例汇报（责任护士小王）

（一）现病史

患者因“反复腰痛伴左下肢放射痛3个月，加重1周”入院。入院时VAS疼痛评分8分，左下肢直腿抬高试验阳性（30°），MRI提示L4/5椎间盘向左后方突出，压迫左侧神经根。患者于6月10日在局部麻醉下行经皮椎间孔镜下椎间盘摘除术，手术过程顺利，术后安返病房。

（二）术后病情观察

生命体征：术后第1天体温37.8℃，考虑吸收热，予物理降温后降至正常；术后第2天体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg，均平稳。

伤口情况：腰部左侧约0.8cm手术切口，敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿。

疼痛情况：术后第1天腰部及左下肢仍有疼痛，VAS评分5分，遵医嘱予口服塞来昔布胶囊200mgbid，疼痛缓解，术后第2天VAS评分降至3分。

神经功能：双下肢感觉、运动功能正常，足背动脉搏动良好，无大小便失禁。

活动情况：术后6小时协助患者轴线翻身，术后第1天佩戴腰围下床站立5分钟，无头晕不适；术后第2天可在床