护理慢病个案管理个案.docVIP

2型糖尿病合并慢性肾病个案护理

一、病例基本信息

患者张XX，男性，65岁，退休教师，身高172cm，体重85kg，BMI28.7kg/m2。因“反复口渴、多饮、多尿10年，双下肢水肿1月”入院。既往有高血压病史8年，血压控制不佳，最高达180/110mmHg。否认药物过敏史，无烟酒嗜好。

二、健康问题评估

（一）生理功能评估

血糖控制情况：入院时空腹血糖12.5mmol/L，餐后2小时血糖18.3mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）9.2%，提示长期血糖控制不良。

肾功能指标：血肌酐185μmol/L，尿素氮9.8mmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）45ml/min/1.73m2，尿蛋白定量2.3g/24h，符合慢性肾脏病3期诊断标准。

心血管风险：血压165/95mmHg，血脂异常（总胆固醇6.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L），存在明显心血管疾病风险。

营养状况：血清白蛋白32g/L，轻度营养不良，存在蛋白质-能量消耗风险。

（二）心理社会评估

患者因长期患病及并发症出现，存在焦虑情绪，对疾病预后担忧。退休后社交活动减少，家庭支持系统良好，但对疾病管理知识掌握不足，自我管理能力较弱。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

血糖控制不佳：与胰岛素抵抗、药物治疗依从性差、饮食控制不当有关。

体液过多：与肾功能减退导致水钠潴留有关。

营养失调：