脑梗患者日后护理个案.docVIP

老年脑梗死恢复期患者居家个案护理

一、病例资料

患者男性，72岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年3月10日入院，诊断为左侧基底节区脑梗死。患者有高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史10年，使用胰岛素控制血糖。入院时右侧肢体肌力2级，NIHSS评分12分。经溶栓、抗血小板聚集、改善循环等治疗后，于2025年4月5日出院，转入居家护理阶段。出院时右侧肢体肌力恢复至3级，可在辅助下短距离行走，言语表达较前清晰，但仍存在构音障碍。

二、护理评估

（一）生理功能评估

运动功能：右侧肢体肌力3级，肌张力增高，右侧巴氏征阳性。平衡能力差，需借助助行器行走，步态不稳，易跌倒。

感觉功能：右侧肢体浅感觉减退，对温度、疼痛刺激反应迟钝。

吞咽功能：洼田饮水试验3级，存在吞咽困难，进食时易呛咳。

言语功能：Broca失语，能理解他人语言，但表达困难，说话缓慢、费力，词汇量少。

二便功能：因长期卧床及神经功能受损，存在便秘问题，3-4天排便一次；小便偶有失禁。

营养状况：身高170cm，体重55kg，BMI18.9（偏瘦）。血清白蛋白32g/L，提示轻度营养不良。

基础疾病控制：血压波动在140-160/90-100mmHg，血糖空腹6.5-8.0mmol/L，餐后2小时8.0-11.0mmol/L，控制欠佳。

（二）心理社会评估

情绪状态：患者因疾病导致生活不能自