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颈椎失稳护理个案

一、患者基本信息

姓名：张女士

性别：女

年龄：42岁

职业：办公室行政主管

主诉：反复颈肩部疼痛伴头晕、上肢麻木3个月，加重1周。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现颈肩部酸胀疼痛，伴右侧上肢麻木感，偶有头晕，未予重视。1周前因连续加班伏案工作后症状加重，颈肩部疼痛VAS评分达7分，头晕发作频繁，严重影响日常工作及睡眠，遂至我院骨科门诊就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认外伤史及手术史。

影像学检查：颈椎X线片示颈椎生理曲度变直，C4/5、C5/6椎体间隙变窄，椎体边缘骨质增生；颈椎MRI示C4/5、C5/6椎间盘轻度突出，相应节段脊髓受压不明显。

诊断：颈椎失稳（C4/5、C5/6节段）；颈型颈椎病。

二、病情评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：颈肩部疼痛VAS评分7分，疼痛性质为持续性酸痛，活动后加重，休息后稍缓解。

活动度评估：颈椎前屈、后伸、左右侧屈及旋转活动受限，前屈约20°（正常约45°），后伸约15°（正常约45°），左右侧屈约10°（正常约45°），旋转约30°（正常约60°）。

神经功能评估：右侧上肢皮肤感觉稍减退，肌力正常，病理征未引出。

日常生活能力评估：因颈肩部疼痛及头晕，患者无法长时间伏案工作，睡眠质量差，日常生活活动能力（ADL）评分85分（轻度依赖）。

（二）心理社会评估

患者因症状反复且影响工作，存在焦虑情绪