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开颅手术后体位护理个案报告

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：58岁

入院时间：2025年5月10日

住院号：20250510008

诊断：右侧额颞叶高血压脑出血（出血量约60ml）、高血压病3级（极高危）

手术方式：右侧额颞叶开颅血肿清除术+去骨瓣减压术

术后时间：2025年5月10日18:30返回神经外科ICU

二、病情摘要

患者因“突发头痛伴右侧肢体无力2小时”入院，急诊头颅CT示右侧额颞叶脑出血，出血量约60ml，中线结构左移约1.5cm。入院时GCS评分8分（睁眼2分，语言3分，运动3分），右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力5级，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。急诊行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，手术时长约3小时，术中出血约400ml，输注红细胞悬液2U。术后返回ICU时，患者处于昏迷状态，GCS评分6分（睁眼1分，语言1分，运动4分），右侧瞳孔直径4mm，对光反射消失，左侧瞳孔直径3mm，对光反射迟钝，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力4级，头部敷料干燥，引流管（硬膜外引流管+皮下引流管）通畅，引流液为淡血性液体，量约50ml。

三、护理问题分析

基于患者术后病情，结合开颅手术体位护理的核心目标（降低颅内压、预防并发症、促进神经功能恢复），梳理出以下关键护理问题：

护理问题

评估依据

护理优先级

颅内压增高风险

术后脑水肿高峰期（术后24-72小时）