脑梗患者术后护理个案.docVIP

脑梗患者术后护理个案

一、患者基本情况

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清4小时

现病史：患者于入院前4小时无明显诱因出现左侧肢体无力，无法站立行走，伴言语含糊不清，无头痛、呕吐、意识障碍，家属紧急送至我院急诊。头颅CT提示右侧基底节区脑梗死，急诊行静脉溶栓治疗后症状无明显改善，为进一步治疗收入神经内科。

既往史：高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制在140/90mmHg左右；2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍治疗，血糖控制不佳（空腹血糖8-10mmol/L）；否认冠心病、房颤病史，否认药物过敏史。

个人史：吸烟史40年，每日20支；饮酒史30年，每日饮白酒约2两。

入院查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压150/95mmHg。神志清楚，精神差，言语含糊，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分12分。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

神经系统功能：患者神志清楚，GCS评分15分，但存在言语障碍（运动性失语），左侧肢体肌力2级，肌张力降低，左侧腱反射减弱，左侧巴氏征阳性。

循环系统功能：血压150/95mmHg，心率80次/分，律齐，无杂音。心电图提示窦性心律，ST-T段无明显