孕产妇入院的护理个案.docVIP

孕产妇入院的护理个案

一、个案基本信息

姓名：李女士

年龄：28岁

孕周：39+2周

入院时间：2025年10月15日14:30

入院诊断：孕1产0，孕39+2周，头位，先兆临产

既往史：无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，无药物过敏史

家族史：母亲有妊娠期糖尿病史

二、入院评估

（一）健康史评估

李女士末次月经为2024年1月10日，预产期为2024年10月17日。孕期规律产检，孕早期无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕中期唐筛、无创DNA检测均为低风险，孕24周糖耐量试验正常，孕晚期超声检查提示胎儿发育正常，胎位为头位。入院前1天出现不规律宫缩，间隔10-15分钟，持续30秒左右，无阴道流血、流液，自觉胎动正常。

（二）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

一般情况：神志清楚，精神状态良好，营养中等，步入病房。

产科检查：

宫高33cm，腹围98cm。

胎位：LOA（左枕前位）。

胎心：140次/分，节律整齐。

宫缩：不规律，强度弱。

阴道检查：宫颈管未消失，宫口未开，先露部为头，S=-2（坐骨棘平面上2cm）。

实验室检查：

血常规：血红蛋白115g/L，白细胞计数10.5×10?/L，血小板计数200×10?/L。

尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-）。

凝血功能：正常。

三、护理问题

焦虑：与缺乏分娩相关知识、担心分娩疼