脑出血的急性护理个案.docVIP

高血压性脑出血急性期个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：62岁

入院时间：2025年11月15日

主诉：突发右侧肢体无力伴言语不清3小时

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，未规律服药；否认糖尿病、冠心病史。

入院评估：

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压170/100mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧）。

神经系统：神志嗜睡，格拉斯哥昏迷评分（GCS）13分（睁眼4分，语言4分，运动5分）；右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏；右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级；右侧巴氏征阳性。

影像学检查：头颅CT示左侧基底节区脑出血，出血量约30ml，中线结构轻度右移。

实验室检查：血常规、凝血功能正常，血糖5.8mmol/L，电解质正常。

二、护理诊断与护理目标

（一）主要护理诊断

急性意识障碍：与脑出血导致脑组织受压、脑水肿有关。

躯体活动障碍：与右侧肢体肌力下降、神经功能受损有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、活动受限有关。

潜在并发症：脑水肿、脑疝、肺部感染、深静脉血栓形成。

（二）护理目标

患者意识障碍程度减轻，GCS评分逐步提高至15分。

患者右侧肢体肌力逐步恢复，能在床上自主翻身或进行简单活动。

住院期间皮肤完整，无压疮发生。

有效预防脑水肿、脑疝等并发症，或并发症发生时能及时发现并处理。

三、