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成人护理垫术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月23日15:00

查房地点：外科病房302室

患者信息：患者张某，男，58岁，因“腰椎间盘突出症”于12月20日在全麻下行“腰椎后路减压植骨融合内固定术”，术后第3天。

主查人：护士长李华

参加人员：责任护士王芳、实习护士刘敏、医生陈刚

二、患者病情汇报

（一）现病史

患者于入院前1个月无明显诱因出现腰部疼痛，伴左下肢放射性疼痛，行走困难，休息后无明显缓解。入院后完善相关检查，诊断为“腰椎间盘突出症”，经保守治疗无效后，于12月20日在全麻下行“腰椎后路减压植骨融合内固定术”。术后患者生命体征平稳，切口敷料干燥，无渗血渗液，左下肢疼痛较前明显缓解。

（二）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：130/80mmHg

（三）实验室检查

血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白120g/L

生化检查：肝肾功能、电解质均正常

（四）护理问题及措施

疼痛：与手术创伤有关。

护理措施：遵医嘱给予止痛药，评估疼痛程度，指导患者正确翻身，避免压迫伤口。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。

护理措施：定时翻身，保持皮肤清洁干燥，使用气垫床，加强营养支持。

潜在并发症：深静脉血栓形成。

护理措施：指导患者进行下肢功能锻炼，遵医嘱使用抗凝药物，观察下肢肿胀情