瓣膜病的护理个案.docVIP

风湿性二尖瓣狭窄合并心房颤动患者的护理个案

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：女

年龄：58岁

民族：汉族

婚姻状况：已婚

职业：退休教师

文化程度：大学本科

入院日期：2025年10月10日

入院科室：心血管内科

住院号：2025-CV-1234

诊断：

风湿性心脏病：二尖瓣中度狭窄（瓣口面积1.2cm2）

持续性心房颤动（心室率控制不佳）

心功能Ⅲ级（NYHA分级）

肺动脉高压（轻度）

既往史：

幼年曾患风湿热，未规律治疗。

高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130/80mmHg左右。

否认糖尿病、脑血管疾病史，无药物过敏史。

家族史：

母亲患有高血压，父亲因冠心病去世。

生活习惯：

不吸烟，偶饮少量红酒，饮食偏清淡，每日步行约30分钟，但近1个月因气短减少活动。

二、病情评估

（一）入院时临床表现

症状：

活动后呼吸困难进行性加重3个月，近1周轻微活动（如穿衣、洗漱）即感气短，夜间需高枕卧位，偶有夜间阵发性呼吸困难。

咳嗽，咳白色泡沫样痰，无咯血。

乏力、头晕，自觉心跳不规则，偶有胸闷。

双下肢轻度水肿，按压有凹陷，休息后可缓解。

体征：

生命体征：体温36.5℃，脉搏110次/分（不规则），呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO?）92%（未吸氧）。

心脏查体：心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，心律绝对不齐，第一心音强弱