病毒性心肌护理个案.docVIP

病毒性心肌炎合并心律失常患者的个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：患者王某，男性，28岁，公司职员。

主诉：因“发热伴胸闷、心悸3天”入院。

现病史：患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高达38.5℃，伴咽痛、鼻塞等上呼吸道感染症状，自行服用感冒药后症状无明显缓解。2天前开始出现胸闷、心悸，活动后加重，休息后可稍缓解，无胸痛、呼吸困难。为进一步诊治收入院。

既往史：既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。

体格检查：体温37.8℃，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态稍差。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率110次/分，律不齐，可闻及频发早搏，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。

辅助检查：

血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比75%，淋巴细胞百分比20%。

心肌酶谱：肌酸激酶（CK）280U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L，乳酸脱氢酶（LDH）260U/L，均轻度升高。

心电图：窦性心动过速，频发室性早搏。

心脏彩超：心脏各腔室大小正常，左心室射血分数（LVEF）60%，未见明显结构异常。

病毒学检查：柯萨奇病毒B组IgM抗体阳性。

二、护理评估

（一）生理评估

心血管系统：患者心率增快，律不齐，存在频发室性早搏，心肌酶谱轻度升高，提示心肌存在炎症损伤。

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