老年护理-褥疮护理个案.docVIP

老年褥疮患者个案护理报告

一、患者基本情况

姓名：张XX

性别：男

年龄：82岁

住院号：2025XX01

入院时间：2025年10月15日

诊断：

2型糖尿病（血糖控制不佳）

脑梗死后遗症（右侧肢体偏瘫）

骶尾部Ⅲ期褥疮

既往史：高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病10年，近3个月未规律监测血糖；2024年因脑梗死导致右侧肢体肌力0级，长期卧床。

生活自理能力：完全依赖他人，需协助翻身、进食、排便。

营养状况：身高165cm，体重52kg，BMI19.0（营养不良）；血清白蛋白28g/L（正常范围35-50g/L），血红蛋白95g/L（正常范围120-160g/L）。

二、护理评估

（一）入院时褥疮情况

骶尾部可见一5cm×4cm×1.5cm的Ⅲ期褥疮，创面基底呈暗红色，覆盖约30%黄色腐肉，渗液量中等（每日约20ml），伴有轻度异味。周围皮肤红肿，触痛明显，无潜行或窦道。

（二）全身状况评估

皮肤状况：除骶尾部外，双侧髋部、足跟部皮肤无破损，但局部皮肤温度稍高，存在压疮风险（Braden评分8分，极高危）。

营养评估：患者食欲差，每日进食量约为正常量的1/2，饮食以流质为主，蛋白质摄入不足。

血糖控制：入院时空腹血糖12.5mmol/L，餐后2小时血糖18.3mmol/L，存在高血糖状态。

心理状态：患者因长期卧床及褥疮疼痛，情绪低落，拒绝配合护理操作。

三、