腹部不适护理个案.docVIP

急性阑尾炎术后护理个案

一、病例介绍

患者基本信息：李某，男性，28岁，公司职员。

主诉：持续性右下腹痛12小时，伴恶心、呕吐2次。

现病史：患者于12小时前无明显诱因出现上腹部隐痛，逐渐转移至右下腹，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐胃内容物2次，无发热、腹泻。自行服用“止痛药”后症状无缓解，遂来我院急诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。

体格检查：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显，腹肌紧张，肠鸣音减弱。

辅助检查：血常规示白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞比例85%；腹部B超提示右下腹阑尾肿大，直径约1.2cm，周围可见渗出液。

诊断：急性化脓性阑尾炎。

治疗方案：急诊行腹腔镜下阑尾切除术，术后予抗感染、补液等对症支持治疗。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温37.6℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压115/75mmHg。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉切口疼痛，评分6分，疼痛性质为胀痛，活动时加重。

切口情况：腹腔镜手术切口共3处，分别位于脐部、右下腹及左下腹，切口敷料干燥，无渗血、渗液。

胃肠道功能：术后尚未排气、排便，诉腹胀明显。

排尿情况：术后留置导尿管，尿液清亮，量约800ml/24h。

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