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脑膜血肿术后护理查房记录

查房时间：2025年12月29日15:00

查房地点：神经外科病房3床

主持人：护士长李华

参加人员：责任护士张敏、实习护士王芳、值班医生陈明

患者信息：

姓名：张明

性别：男

年龄：58岁

床号：3床

住院号：202512003

诊断：右侧额颞叶急性硬膜下血肿，高血压病3级（极高危）

手术日期：2025年12月25日

手术方式：右侧额颞部开颅血肿清除+去骨瓣减压术

一、责任护士汇报病史及护理情况

张敏（责任护士）：

患者张明，因“突发头痛伴意识障碍2小时”于12月25日急诊入院。入院时GCS评分8分（E2V2M4），右侧瞳孔直径3mm，对光反射迟钝，左侧瞳孔直径2mm，对光反射灵敏。头颅CT示右侧额颞叶硬膜下血肿，量约60ml，中线结构向左偏移1.5cm。急诊行开颅血肿清除+去骨瓣减压术，术后转入ICU监护，12月27日转回普通病房。

术后护理重点：

病情观察：持续心电监护，监测生命体征、意识、瞳孔及肢体活动。术后第1天GCS评分10分（E3V3M4），第3天（今日）GCS评分12分（E4V3M5），双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，右侧肢体肌力4级，左侧5级。

伤口及引流管护理：头部敷料干燥，无渗血渗液；硬膜外引流管固定通畅，引流液呈淡红色，今日引流量约50ml，已夹闭准备明日拔除。

并发症预防：

颅内压增高：床头抬高30°，保持呼吸