老人脑梗怎么护理个案.docVIP

高龄脑梗死患者急性期与恢复期一体化个案护理

一、病例基本信息

患者男性，78岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”入院。既往有高血压病史15年，血压控制不佳（收缩压波动于150-170mmHg）；2型糖尿病史10年，口服二甲双胍治疗，血糖控制不稳定。患者独居，日常活动依赖社区助餐服务，吸烟史40年，已戒烟5年。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统：神志清楚，左侧肢体肌力2级（上肢近端2级、远端1级，下肢近端2级、远端1级），左侧巴氏征阳性，言语表达困难（Broca失语），吞咽功能Ⅲ级（洼田饮水试验3分）。

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧）。

实验室检查：血糖12.3mmol/L，糖化血红蛋白7.8%，血脂异常（总胆固醇6.2mmol/L，低密度脂蛋白4.1mmol/L）。

影像学检查：头颅CT示右侧基底节区脑梗死，无出血灶。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病导致生活自理能力丧失，出现焦虑、抑郁情绪，担心疾病预后及经济负担。家属（女儿）居住在外地，每周探望1次，主要依赖护工协助照顾。患者社会支持系统薄弱，缺乏长期照护资源。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

躯体移动障碍：与脑梗死导致左侧肢体肌力下降有关。

语言沟通障碍：与Broca失语有关。

吞咽障碍：与延髓麻痹或吞咽中枢受损有关。