脑炎的护理诊断及个案.docVIP

脑炎个案护理

一、病例基本信息

患者张某，男性，32岁，因“发热伴头痛、意识模糊3天”于2025年11月15日入院。

主诉：发热（最高体温39.5℃）、剧烈头痛、恶心呕吐，近1天出现嗜睡、言语混乱。

既往史：既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，否认近期蚊虫叮咬史或疫苗接种史。

入院检查：

神经系统：嗜睡状态，格拉斯哥昏迷评分（GCS）12分（睁眼4分，语言3分，运动5分），颈部抵抗（+），克氏征（+），双侧巴氏征（-）。

实验室检查：血常规白细胞计数15.2×10?/L（中性粒细胞比例85%），脑脊液压力220mmH?O，白细胞计数180×10?/L（淋巴细胞为主），蛋白定量0.65g/L，糖及氯化物正常。

影像学：头颅MRI示脑膜强化，未见明显脑实质病灶。

初步诊断：病毒性脑炎（疑似单纯疱疹病毒感染）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：体温波动于38.5-39.5℃，心率110-120次/分，呼吸20-24次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）。

意识状态：嗜睡，对疼痛刺激有反应，但唤醒后很快入睡，言语含糊，定向力障碍（不能准确回答时间、地点）。

神经系统症状：

头痛：VAS评分8分（剧烈疼痛，影响睡眠），伴恶心呕吐（每日3-4次，非喷射性）。

脑膜刺激征：颈部抵抗明显，克氏征阳性。

其他：无肢体瘫痪、抽搐或尿便失禁。

营养与排