手术后肛门护理查房.docVIP

直肠癌根治术后肛门护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息

姓名：张XX性别：男年龄：58岁住院号：2025061208

入院时间：2025年12月10日手术时间：2025年12月15日

诊断：直肠中分化腺癌（T3N1M0）

手术方式：腹腔镜下直肠癌根治术（Dixon术）+末端回肠预防性造口术

术后病情摘要

患者术后第3天，神志清楚，生命体征平稳（体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg）。切口敷料干燥，无渗血渗液；腹部柔软，无压痛反跳痛；回肠造口黏膜呈粉红色，造口底盘贴合良好，无渗漏。目前留置导尿管（尿量约1800ml/日，色清）、盆腔引流管（引流量约50ml/日，淡红色）。患者主诉肛门坠胀感明显，偶有少量淡血性分泌物自肛门溢出，排便反射未完全恢复，未排气排便。

二、护理评估

（一）生理功能评估

局部伤口情况

肛门周围皮肤：轻度红肿，潮湿，可见少量淡血性分泌物附着，无明显破损及渗液。

肛门括约肌功能：肛门指检示括约肌收缩力减弱，直肠内空虚，无明显狭窄。

造口情况：回肠造口黏膜血运良好，排便规律（约3-4次/日，稀糊状便），造口周围皮肤完整。

全身状况

营养状态：术后禁食，予肠外营养支持，白蛋白32g/L（轻度降低），体重较术前下降2kg。

疼痛评分：采用NRS评分法，肛门坠胀感评分为4分（中度疼痛），活动时加重。

心理状态：患者因肛门分泌