动手术后的病人护理个案.docVIP

腹腔镜胆囊切除术后患者的个案护理

一、患者基本情况

患者张某，男性，45岁，因“反复右上腹疼痛2年，加重1周”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。入院后完善相关检查，诊断为“慢性胆囊炎、胆囊结石”，于2025年10月15日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术过程顺利，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%。

伤口情况：腹部有4个0.5-1cm的穿刺孔，敷料干燥，无渗血渗液。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉伤口疼痛评分为3分，可耐受。

引流管情况：留置腹腔引流管1根，引流出少量淡红色液体，引流管通畅，固定良好。

胃肠道功能：术后6小时患者未排气，无腹胀、恶心呕吐等不适。

（二）心理社会评估

患者对手术效果及术后恢复存在一定的担忧，担心术后疼痛影响生活质量，对术后饮食及活动指导知识缺乏。患者家属对患者关心备至，能积极配合护理工作。

三、护理问题与护理目标

（一）护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

有感染的风险：与手术切口、留置引流管有关。

知识缺乏：缺乏术后饮食、活动及康复相关知识。

焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关。

（二）护理目标

患者术后疼痛得到有效控制，NRS评分≤3分。

患者术后未发生感