颈部扭伤护理个案及个案.docVIP

颈部扭伤护理个案

一、病例资料

（一）基本信息

患者李某，男性，35岁，公司职员。因“颈部疼痛伴活动受限3小时”于2025年11月15日就诊。患者3小时前在办公室工作时，因突然转头接听电话，颈部出现剧烈疼痛，随即出现颈部活动受限，无法正常转动头部，伴右侧肩部及上肢轻微麻木感。

（二）既往史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无颈部外伤史及手术史。

（三）体格检查

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

颈部检查：颈部肌肉紧张，右侧胸锁乳突肌、斜方肌压痛明显，颈椎活动度受限，前屈约10°，后伸约5°，左右旋转约15°，左右侧屈约10°。

神经系统检查：右侧上肢感觉、运动功能正常，肱二头肌、肱三头肌反射正常，霍夫曼征阴性。

（四）辅助检查

颈椎X线片示：颈椎生理曲度变直，未见明显骨折、脱位及骨质增生。

二、护理评估

（一）疼痛评估

采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者疼痛评分为7分，属于中度疼痛。疼痛主要位于右侧颈部，呈持续性胀痛，活动时疼痛加剧。

（二）活动能力评估

患者颈部活动受限，前屈、后伸、左右旋转及侧屈均明显受限，日常生活如穿衣、梳头、洗脸等均受到影响。

（三）心理状态评估

患者因突然出现颈部疼痛及活动受限，担心病情严重，影响工作和生活，出现焦虑情绪。

三、护理诊断

疼痛：与颈部肌肉扭伤、痉挛有关。