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壶腹肿瘤病人护理查房

一、病例汇报

患者基本信息

患者男性，63岁，因“皮肤巩膜黄染伴腹痛1月余”入院。既往有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍控制血糖，血糖控制尚可。入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，皮肤巩膜重度黄染，腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。实验室检查：总胆红素286μmol/L，直接胆红素198μmol/L，谷丙转氨酶125U/L，谷草转氨酶110U/L，CA19-91200U/mL。腹部增强CT提示：壶腹部占位性病变，大小约2.5cm×2.0cm，考虑壶腹癌，伴肝内外胆管扩张。入院诊断：壶腹肿瘤（壶腹癌可能性大）、梗阻性黄疸、2型糖尿病。

二、护理评估

（一）生理评估

症状体征

黄疸：患者皮肤巩膜黄染明显，伴皮肤瘙痒，夜间瘙痒加重，影响睡眠。

腹痛：右上腹隐痛，呈持续性，NRS评分3-4分，进食后略加重。

消化系统：食欲减退，近1月体重下降约5kg，偶有恶心，无呕吐、腹泻。

血糖：空腹血糖波动在7.5-9.0mmol/L，餐后2小时血糖11-13mmol/L，较入院前升高。

实验室及影像学检查

肝功能异常：胆红素及转氨酶升高提示胆道梗阻；

肿瘤标志物：CA19-9显著升高，支持肿瘤诊断；

CT提示壶腹部占位及胆管扩张，明确梗阻部位。

（二）心理社会评估

患者