腰椎间盘护理计划个案.docVIP

腰椎间盘突出症患者个案护理

一、病例资料

患者基本信息

患者男性，45岁，办公室职员，因“反复腰痛伴左下肢放射痛3个月，加重1周”入院。3个月前无明显诱因出现腰部酸痛，久坐后加重，休息后缓解，未予重视；1周前搬重物后症状加剧，左下肢沿坐骨神经走行出现放射性疼痛，伴麻木感，行走困难，夜间痛醒。查体：腰椎生理曲度变直，L4-L5棘突间及左侧椎旁压痛明显，左侧直腿抬高试验（+），加强试验（+），左小腿外侧皮肤感觉减退，左足背伸肌力4级。腰椎MRI示：L4-L5椎间盘向左后方突出，压迫左侧神经根。诊断为腰椎间盘突出症（L4-L5，左侧）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评分为7分（重度疼痛），疼痛性质为“针刺样、放射性”，疼痛诱因包括久坐、弯腰、咳嗽，缓解因素为平卧休息。

活动能力：日常活动受限，无法独立完成穿衣、洗漱等动作，行走需借助助行器，步距缩短，步态蹒跚。

睡眠质量：因疼痛干扰，夜间睡眠时长不足4小时，睡眠效率低，易醒。

营养状况：身高175cm，体重82kg（BMI26.7，超重），饮食偏好高糖、高脂食物，每日饮水量约1000ml（不足）。

（二）心理社会评估

患者因疼痛影响工作和生活，出现焦虑情绪，担心病情反复或加重导致残疾，对治疗效果持怀疑态度。家庭支持良好，配偶能协助日常护理，但患者因“拖累家人”产生负罪感。

三、护理问题与护理目