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脑出血康复科护理查房

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：58岁

住院号：20250612001

诊断：左侧基底节区脑出血（恢复期）、高血压病3级（极高危）、右侧肢体偏瘫、构音障碍、吞咽功能障碍（洼田饮水试验3级）、焦虑状态

入院时间：2025年6月12日

本次查房时间：2025年11月28日

二、病史回顾

患者于2025年6月10日突发右侧肢体无力、言语不清，伴头痛、呕吐，急诊头颅CT示“左侧基底节区脑出血，出血量约30ml”，予脱水降颅压、控制血压等保守治疗后病情稳定，于6月12日转入我科进行康复治疗。既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，未规律服药。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无烟酒嗜好。

三、目前病情及护理评估

（一）生命体征

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：145/90mmHg（口服硝苯地平控释片30mgqd）

血氧饱和度：98%（未吸氧）

（二）神经系统功能

意识与精神状态：神志清楚，精神尚可，对答切题，但语速较慢，存在轻度焦虑（汉密尔顿焦虑量表评分12分）。

运动功能：

左侧肢体肌力5级，肌张力正常。

右侧肢体肌力：上肢2级，下肢3级；肌张力增高（改良Ashworth分级：上肢2级，下肢1+级）。

右侧巴氏征阳性，左侧阴性。

感觉功能：右侧肢体浅感觉减退（痛觉、温度觉减弱），深感觉正常。

言语功能：构音障碍