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脚踝骨折术后三个月护理查房

查房时间：2025年12月21日10:00

查房地点：骨科病房3床

主持人：张护士长

参加人员：李主管护师、王护士、刘护士、实习护士小陈

患者信息：

姓名：王某

性别：男

年龄：45岁

诊断：右踝关节粉碎性骨折术后3个月

手术时间：2025年9月21日

主诉：右踝部仍有轻微肿胀、活动时疼痛，行走不稳。

一、核心流程回顾

本次查房采用“评估-分析-调整-评价”四步流程，重点围绕患者术后康复进展、现存护理问题及下一步干预措施展开。

责任护士汇报病史

患者因“右踝部外伤后疼痛、活动受限2小时”入院，X线示右踝关节粉碎性骨折，当日行切开复位内固定术。术后予抬高患肢、冷敷、预防感染等护理，2周后拆线出院。出院后遵医嘱佩戴支具，每月复查。现术后3个月，患者自觉右踝肿胀未完全消退，行走时需借助手杖，步态不稳。

体格检查

视诊：右踝部轻度肿胀，皮肤颜色正常，无明显瘢痕挛缩。

触诊：踝关节周围压痛（+），未触及明显骨擦感。

动诊：踝关节主动背伸10°（正常20°），跖屈30°（正常45°），内外翻活动受限。

量诊：右踝周径较健侧增大约1.5cm。

辅助检查结果

术后3个月X线：骨折线模糊，内固定在位，关节间隙正常。

下肢血管超声：未见明显血栓形成。

二、患者现状评估

根据上述资料，从生理、心理、社会功能三方面评估如下：

评估维度

具体表现

生理功能

1.踝关节活动度下