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颈椎骨折中医护理查房

一、病例介绍

患者基本信息：患者，男性，45岁，因“高处坠落致颈部疼痛伴活动受限4小时”入院。患者4小时前在工地施工时不慎从3米高处坠落，颈部着地，当即感颈部剧烈疼痛，活动受限，伴双上肢麻木、无力，无昏迷、呕吐，无大小便失禁。急诊行颈椎X线片示：颈椎C5椎体压缩性骨折，C5/C6椎间盘突出。颈椎CT示：C5椎体粉碎性骨折，骨块向后移位，压迫脊髓。颈椎MRI示：C5椎体骨折伴脊髓水肿，C5/C6椎间盘突出压迫脊髓。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

中医诊断：骨折病（气滞血瘀证）。证见颈部疼痛剧烈，痛有定处，拒按，活动受限，双上肢麻木、无力，舌质紫暗，苔薄白，脉弦涩。

西医诊断：颈椎C5椎体粉碎性骨折伴脊髓损伤；C5/C6椎间盘突出。

二、护理评估

（一）生命体征评估

体温：36.8℃

脉搏：82次/分

呼吸：18次/分

血压：130/85mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

（二）专科评估

颈部情况：颈部肿胀明显，压痛（+），叩击痛（+），颈椎活动度：前屈0°，后伸0°，左右侧屈0°，左右旋转0°。

神经功能评估：双上肢肌力3级，双下肢肌力4级，双上肢感觉减退，双侧肱二头肌、肱三头肌反射减弱，双侧Hoffmann征（+），双侧巴宾斯基征（-）。

其他情况：患者精神状态尚可，饮食、睡眠差，二便正常。

三、护理问题及护理