卧床病人护理诊断及个案.docVIP

老年长期卧床患者压疮预防与多系统功能维护个案护理

一、病例概况

患者张XX，男性，78岁，因“脑梗死致右侧肢体偏瘫6个月”于2025年3月15日入院。患者既往有高血压病史20年、2型糖尿病史12年，长期口服硝苯地平控释片（30mgqd）、二甲双胍缓释片（0.5gbid），血糖控制不佳（空腹血糖波动于8.5-10.2mmol/L）。入院时查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压150/95mmHg；右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力4级；骶尾部皮肤完整但局部发红，按压后褪色缓慢（Braden评分10分，高风险压疮）；双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音；膀胱叩诊浊音，提示尿潴留；Barthel指数25分，日常生活完全依赖他人。

二、主要护理诊断

根据患者临床表现及评估结果，确立以下护理诊断：

护理诊断

相关因素

优先级

皮肤完整性受损风险

长期卧床、局部皮肤受压、营养状况差（白蛋白28g/L）、尿失禁（留置导尿）

高

清理呼吸道无效

长期卧床致痰液淤积、咳嗽反射减弱、肺部感染

高

尿潴留

神经源性膀胱（脑梗死累及排尿中枢）、长期卧床活动减少

中

营养失调：低于机体需要量

吞咽功能障碍（洼田饮水试验4级）、食欲差、糖尿病代谢紊乱

中

躯体移动障碍

右侧肢体偏瘫、肌力下降

中

焦虑

生活无法自理、担心疾病预后

低

三、护理措施实施

（一）压疮预防与皮肤护理

体位管理

每2小时