眼摘术后并发症的护理个案.docVIP

右眼眼球摘除术后眶内感染合并眼睑闭合不全的护理个案

一、病例介绍

患者男性，58岁，因右眼脉络膜黑色素瘤于2025年3月15日在我院眼科行右眼眼球摘除联合羟基磷灰石义眼台植入术。术后第3天，患者出现右眼术区红肿、疼痛加剧，伴脓性分泌物渗出，体温升高至38.5℃。查体可见右眼睑明显肿胀，结膜充血水肿，眶压增高，按压眶缘有波动感，初步诊断为右眼眶内感染。同时观察到患者右眼眼睑闭合不全，角膜暴露明显，存在角膜干燥、溃疡风险。

二、护理评估

（一）生理评估

眼部症状：右眼术区红肿范围约3cm×4cm，触痛（+），结膜囊可见黄绿色脓性分泌物，量约2ml/日。眼睑闭合时睑裂宽度约5mm，角膜上皮点状脱落，荧光素染色（+）。

全身症状：体温波动于38.0℃-38.8℃，血常规示白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例85%，C反应蛋白（CRP）110mg/L，提示存在急性感染。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度为7分，疼痛性质为持续性胀痛，夜间加重。

（二）心理社会评估

患者因术后并发症出现焦虑、烦躁情绪，担心感染无法控制导致二次手术，甚至影响左眼功能。对义眼佩戴效果及外观恢复存在担忧，睡眠质量差，食欲下降。家属对病情变化表示紧张，对护理配合度较高。

三、护理问题

体温过高：与眶内细菌感染引起的炎症反应有关。

疼痛：与眶内组织炎症刺激及眼睑闭合不全导致角膜干燥有关。

有感染