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老年个案护理：常见护理诊断与实践案例

一、个案基本资料

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：82岁

文化程度：小学

婚姻状况：丧偶，与女儿同住

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复咳嗽、咳痰伴活动后气促10年，加重1周，双下肢水肿3天。

既往史：慢性阻塞性肺疾病（COPD）10年，高血压病史20年，长期服用硝苯地平控释片；2型糖尿病5年，口服二甲双胍片，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）。

入院查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压150/95mmHg，身高165cm，体重52kg（BMI19.1，偏瘦）。神志清楚，精神萎靡，口唇发绀，桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音。双下肢凹陷性水肿（+），四肢肌力正常，巴氏征阴性。

辅助检查：血常规示白细胞11.2×10?/L，中性粒细胞82%；血气分析示pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?65mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭）；胸片示双肺纹理增粗，肺气肿改变；血糖（随机）12.5mmol/L；肝肾功能未见明显异常。

入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病、低蛋白血症。

二、护理评估与护理诊断

（一）生理功能评估

呼吸功能：患者存在慢性阻塞性肺疾病急性加重，Ⅱ型呼吸衰竭，表现为气促、发绀、双肺湿啰音，呼吸频率增快（24次/分），活动耐力显著