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分级护理评估单改进个案

一、案例背景与问题提出

患者基本信息

患者张XX，女性，78岁，因“反复胸闷气促5年，加重伴双下肢水肿1周”于2025年10月12日入院。既往有高血压病史20年、2型糖尿病史15年、慢性心力衰竭（NYHA分级Ⅲ级）病史5年，长期服用硝苯地平控释片、二甲双胍、呋塞米等药物。入院时生命体征：体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧）。

原分级护理评估单的问题

评估维度单一：仅关注生命体征、意识状态等基础指标，未纳入患者自理能力、跌倒风险、压疮风险等关键维度，导致护理级别与实际需求脱节。

动态评估缺失：评估单为“一次性填写”模式，未要求护士在患者病情变化时及时更新，如患者入院后第3天出现低血糖（血糖3.2mmol/L），但护理级别仍维持“二级护理”，未及时调整护理频次。

操作流程繁琐：评估项目分散在不同表格中（如跌倒风险单独评估），护士需反复填写，耗时较长（平均填写时间约15分钟/人），降低工作效率。

医护衔接不畅：医生开具的护理级别与护士评估结果常不一致，如医生根据患者年龄开具“一级护理”，但护士评估患者自理能力为“轻度依赖”，实际仅需“二级护理”，导致资源浪费或护理不足。

二、改进方案设计与实施

（一）评估单结构优化

基于**《综合医院分级护理指导原则》**，重新整合评估维度，形成“三维一体”评估框架：