头皮外伤护理诊断及个案.docVIP

头皮裂伤合并脑震荡患者的个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：男性，32岁，因“骑摩托车摔倒致头部出血、意识模糊1小时”入院。

现病史：患者1小时前骑摩托车时未佩戴头盔，与路边护栏相撞后头部着地，当即出现左侧颞顶部头皮裂伤，伤口持续出血，伴短暂意识丧失（约30秒），清醒后自觉头痛、头晕、恶心，无呕吐、肢体活动障碍。由路人拨打120送入我院急诊科。

既往史：既往体健，无高血压、糖尿病、癫痫等病史，无药物过敏史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg。意识清楚，精神萎靡，左侧颞顶部可见一长约6cm不规则裂伤，深达颅骨膜，伤口边缘不整齐，可见活动性出血；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；颈部无抵抗，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：头颅CT示“左侧颞顶部头皮血肿，颅骨未见骨折，脑实质未见明显异常密度影”；血常规示白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78%；凝血功能正常。

诊断：1.左侧颞顶部头皮裂伤；2.脑震荡。

二、护理诊断与护理目标

（一）主要护理诊断

急性疼痛：与头皮裂伤、局部组织损伤及脑震荡引起的颅内压波动有关。

有感染的危险：与头皮裂伤伤口暴露、机体抵抗力下降有关。

焦虑：与对病情预后的担忧、伤口疼痛及陌生环境有关。

知识缺乏：缺乏头皮外伤后自我护理及康复知识。

有受伤的危