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乳腺癌术后护理查房记录

时间：2025年12月19日15:00

地点：普通外科病房

主持人：张护士长（主管护师）

参加人员：李护士（责任护士）、王医生（主治医师）、实习护士3名

患者信息：

姓名：陈女士

年龄：48岁

床号：302

诊断：右侧乳腺癌（T2N1M0，IIB期）

手术日期：2025年12月15日

手术方式：右侧乳腺癌改良根治术

一、患者病情汇报（责任护士李护士）

1.术后基本情况

患者术后第4天，神志清楚，精神状态良好。生命体征平稳：体温36.8℃，心率78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。伤口敷料干燥，无渗血渗液，引流管通畅，引流液呈淡红色，量约50ml/24h。目前已拔除尿管，可自主排尿，无尿潴留。

2.症状与体征

伤口：右侧胸壁切口愈合良好，无红肿、压痛，腋窝引流管固定妥善。

疼痛：主诉伤口轻微疼痛，NRS评分2分，可耐受，未使用止痛药物。

活动：可自行翻身、坐起，下床活动需家属协助，右侧上肢活动受限，无法抬高手臂超过肩部。

饮食：术后第2天开始进食流质，现过渡至半流质，食欲一般，每日饮水量约1500ml。

心理状态：对术后恢复存在焦虑，担心伤口愈合及上肢功能影响日常生活。

3.辅助检查

血常规：白细胞5.2×10?/L，血红蛋白105g/L，血小板220×10?/L。

生化指标：肝肾功能正常，电解质无异常。

二、护理问题与措施讨论

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