肠癌术后中医护理查房.docVIP

肠癌术后中医辨证施护护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息

姓名：张某性别：男年龄：62岁住院号：2025XXXX

入院时间：2025年12月10日主诉：肠癌术后1周，腹胀、乏力伴食欲不振3天

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片；否认糖尿病、冠心病史

现病史：患者因“升结肠癌”于2025年12月3日在全麻下行腹腔镜下升结肠癌根治术，术后病理提示：中分化腺癌，侵及浆膜层，淋巴结无转移（0/12）。术后予抗感染、营养支持等治疗，胃肠功能逐渐恢复，已排气排便，但近3天出现腹胀明显，进食后加重，伴神疲乏力、口干少津、大便干结（2-3日1次），舌淡红、苔薄黄、脉细弱。

中医诊断

肠癌术后（气血两虚，胃肠气滞证）

西医诊断

升结肠癌术后恢复期

高血压病1级（中危）

二、护理评估

（一）四诊合参评估

望诊：面色萎黄，精神不振，腹部稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波；舌淡红、苔薄黄，舌体偏瘦，舌面少津。

闻诊：言语低微，无特殊气味。

问诊：

饮食：每日进食流质/半流质约300ml，食欲差，进食后腹胀加重；

二便：大便干结，2-3日1次，排便费力；小便色黄，量可；

睡眠：夜间易醒，每日睡眠约5小时；

疼痛：腹部胀痛，VAS评分3-4分，无明显压痛及反跳痛。

切诊：脉细弱，腹部触诊柔软，无包块。

（二）功能状态评估

体力状况：KPS评分60分（生活部分自理，需他人协助）；

营养状态：体重