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脑干肿瘤术后护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：李XX

性别：男

年龄：45岁

床号：神经外科ICU3床

住院号：20250618003

诊断：脑干胶质瘤（WHOⅡ级）术后

手术日期：2025年6月15日

手术方式：脑干肿瘤显微切除术

查房日期：2025年6月18日10:00

二、病情汇报（责任护士）

（一）术前情况

患者因“反复头痛伴左侧肢体无力1月余”入院。入院时头痛VAS评分6分，左侧肢体肌力4级，病理征阳性。头颅MRI提示脑干（桥脑-中脑交界区）占位性病变，大小约2.5cm×2.0cm×1.8cm，增强扫描呈不均匀强化。术前完善相关检查，无绝对手术禁忌，于全麻下行肿瘤切除术。

（二）术后情况

生命体征：术后入ICU监护，目前神志清楚，GCS评分15分。体温36.8℃，心率78次/分，呼吸18次/分（自主呼吸），血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

意识与精神状态：患者意识清醒，定向力正常，能简单对答，但略显疲劳。

神经系统体征：

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

肌力：左侧肢体肌力3+级，右侧肢体肌力5级。

肌张力：左侧肢体肌张力稍高。

病理征：左侧巴氏征阳性。

颅神经：双侧眼球活动可，无明显复视；吞咽反射存在，饮水无呛咳；发音清晰。

伤口与引流：头部敷料干燥，无渗血渗液。右侧脑室引流管固定通畅，引流液呈淡血性，量约120ml/