疼痛患者的入院护理个案.docVIP

张XX患者腰椎间盘突出症伴急性下腰痛的入院护理个案

一、患者基本情况

姓名：张XX

性别：男

年龄：48岁

职业：货车司机

入院时间：2025年11月15日

入院诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5节段）伴急性下腰痛；腰椎退行性病变

患者因“反复下腰痛3年，加重伴左下肢放射痛1周”入院。1周前搬运货物时突发腰部剧痛，疼痛向左臀部、大腿后侧放射至小腿外侧，呈“电击样”，休息后无缓解，无法站立或行走，夜间因疼痛无法入睡，遂至我院急诊就诊。既往无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。入院时轮椅推入病房，表情痛苦，强迫左侧卧位。

二、护理评估

（一）疼痛评估

采用数字疼痛评分法（NRS）评估：患者疼痛评分为8分（0分为无痛，10分为剧痛）；疼痛性质为持续性钝痛伴阵发性锐痛，活动（如翻身、咳嗽）时加重，静卧时稍缓解；疼痛部位为L4-L5椎旁压痛明显，左侧直腿抬高试验（+），加强试验（+）。

（二）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg（因疼痛应激略升高）。

躯体功能：无法自主翻身、坐起或站立，左侧下肢肌力4级（右侧5级），感觉减退；排便、排尿需在床上进行，因疼痛不敢用力，已2天未排便。

睡眠情况：近3天每日睡眠不足3小时，入睡困难，易醒。

（三）心理社会评估

患者因突发疼痛导致生活无法自理，担心病情恶化影响工作（家庭主要经济来源），