腰突开放手术后的护理个案.docVIP

腰椎间盘突出症开放手术后护理个案

一、病例介绍

患者张XX，男性，45岁，因“反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现腰痛，伴右下肢麻木、疼痛，曾多次在外院行保守治疗（针灸、推拿、药物等），症状时好时坏。1周前患者弯腰搬重物后症状突然加重，右下肢疼痛剧烈，无法行走，伴鞍区麻木、大小便失禁。入院后完善相关检查，腰椎MRI示：L4/5椎间盘突出（中央偏右型），压迫硬膜囊及右侧神经根，伴椎管狭窄。经骨科团队评估，患者具备手术指征，于2025年10月15日在全麻下行L4/5椎间盘摘除+椎间融合+椎弓根螺钉内固定术。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者神志清醒，体温36.8℃，心率82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

伤口情况：腰部正中切口长约10cm，敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤无红肿。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后6小时疼痛评分为7分，主要表现为腰部切口疼痛及右下肢酸胀感。

神经功能评估：患者右下肢肌力由术前3级恢复至4级，感觉麻木较术前减轻，鞍区麻木感仍存在，大小便功能未恢复（留置导尿管通畅，尿液清亮）。

活动能力：术后需绝对卧床休息，轴线翻身。

（二）心理社会评估

患者因突发病情加重及手术创伤，存在焦虑、恐惧情绪，担心术后恢复效果