脑梗病的护理个案.docVIP

缺血性脑卒中患者急性期个案护理

一、病例介绍

患者男性，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”入院。患者有高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在140/90mmHg左右；糖尿病病史10年，使用二甲双胍联合胰岛素治疗，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）。患者吸烟史40年，每日约20支，已戒烟5年。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg。神志清楚，精神萎靡，言语欠流利，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分12分。头颅CT未见明显出血灶，考虑缺血性脑卒中。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经功能：存在运动、感觉、言语功能障碍，吞咽功能需进一步评估。

生命体征：血压偏高，需密切监测。

营养状况：患者体型偏胖，BMI28.5kg/m2，存在营养过剩风险。

排泄功能：入院时小便正常，大便未解。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病导致生活自理能力下降，出现焦虑、抑郁情绪，担心预后。家属对疾病认知不足，存在紧张、恐惧心理。

三、护理诊断

躯体活动障碍：与脑卒中导致的左侧肢体无力有关。

语言沟通障碍：与脑卒中导致的言语中枢受损有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、肢体活动障碍有关。

焦虑：与疾病预后不确定有关。

知识缺乏：与对脑卒中的病因、治疗、康复