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小腿慢性溃疡护理个案

一、患者基本信息

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

职业：退休工人

文化程度：初中

婚姻状况：已婚

入院日期：2025年8月15日

主诉：左小腿外侧溃疡反复破溃、渗液1年余，加重伴疼痛1周。

既往史：

2型糖尿病史10年，规律口服二甲双胍（0.5gtid），血糖控制不佳（空腹血糖波动于8.0-10.0mmol/L）。

高血压病史8年，规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制尚可（130-140/80-90mmHg）。

否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史。

个人史：

吸烟史40年，每日约10支，未戒烟。

饮酒史30年，每日约50ml白酒，未戒酒。

饮食偏咸，喜食油腻食物，运动量少。

家族史：

父亲患糖尿病，母亲患高血压。

二、病情评估

（一）入院查体

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，体重75kg，BMI26.1kg/m2（超重）。

专科检查：左小腿外侧可见一约5cm×4cm大小溃疡，基底呈暗红色，覆盖黄色脓性分泌物，边缘不规则，周围皮肤色素沉着，触之皮温稍高，压痛明显。左下肢轻度水肿，足背动脉搏动减弱。

实验室检查：

空腹血糖：9.2mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）：8.5%。

血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78%，C反应蛋白（CRP）：15mg/L